fraud dalam pelayanan kesehatan

Fraud adalah upaya penipuan untuk memperolehkeuntungan pribadi. Definisi fraud bervariasitergantung legal jurisdiction. Yang jelas fraud adadisegala bidang kehidupan dan mencakup antara lainhal-hal seperti iklan menyesatkan, pencurianidentitas, tagihan dan kwitansi palsu, pealmsuandokumen dan tandatangan, mengambil uang yang bukanmilik sendiri tetapi penggunannya dibawah kendali,pengoperasian perusahaan fiktif, klaim asuransi palsu,dan masih banyak ketidakwajaran / kepalsuan lain. Fraud kesehatan adalah segala bentuk kecurangan danketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalammata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperolehkeuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntunganyang diperoleh dari praktek normal. Pemeriksaan yangtidak atas indikasi yang didorong oleh niat mengambilkeuntungan sendiri adalah fraud kesehatan, demikianjuga pemberian / penjualan bahan dan obat denganmanfaat yang masih diperdebatkan adalah fraud. Fraud dapat diperlakukan sebagai kejahatan (kriminal)dan dalam keadaan lain dapat dianggap sebagai penipuan(perdata). Penjualan barang-barang palsu dimana sipembeli tidak tahu barang tersebut palsu adalahfraudulent; akan tetapi bila si penjual tidakmengetahui bahwa barang itu palsu, dan sipenjual tidakmemperoleh keuntungan yang jauh melampaui kewajaran,maka proses jual beli tersebut tidak fraudulent. Sebagai gambaran akan luasnya fraud kesehatan,dilingkungan industri kesehatan Amerika Serikatbernilai US $ 2 triliun, 20% diperkirakan digolongkansebagai fraud. Apabila dikaitkan dengan kelemahansistim hukum yang ada, maka industri kesehatanIndonesia yang diperkirakan sebesar Rp. 260 triliun,prosentase fraud berpotensi lebih besar. Upaya pengendalian dan pencegahan fraud memerlukanpemahaman atas ”anatomi, patofisiologi, dan naturalhistory of fraud” sehingga titik rawan dan titikrentan teridentifikasi, sehingga upaya pengendaliandan pencegahan menghasilkan daya tangkal yang lebihbaik dengan penggunaan waktu dan sumber daya yanglebih kecil. Fraud di Seputar Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan bertujuan untuk menjaga orangsehat tetap sehat, orang sakit menjadi sehat. Akantetapi didalam masyarakat sering juga terjadi dimanaorang sehat berpura-pura sakit dan menggunakan jasapelayanan kesehatan untuk memperoleh ”cuti sakit”. Dokter dan petugas pelayanan kesehatan kita yangberhubungan dengan pemakai jasa masih limbung bilaharus mengatakan kepada ”pasien”: ”Anda sehat, sayatidak menemukan kelainan apa-apa padamu”; atau”kepalamu pusing-pusing karena semalam kurang tidur”.Dalam suasana yang serba-salah dokter ”terpojok” danberdamai dengan dirinya sendiri secara professionaldengan mengatakan pasien ”mungkin” menderita gejalapsikosomatik, kemudian menuliskan roborantia, bahkanmemberikan pengobatan yang tidak diperlukan, ataumemberikan pengobatan pada penyakit lain yang tidaktidak dikeluhkan dan secara tidak sengaja ditemukanoleh dokter pada saat pemeriksaan. Dengan pemberianobat yang masih atas indikasi ”image” dokter terjaga. Fraud kesehatan yang lain bila orang yang sakit tetapitidak berhak mendapat pelayanan kesehatan, dengan tipuberhasil memperoleh pelayanan kesehatan secara gratisdengan menggunakan identitas orang lain. Fraud inimasih didorong oleh kebutuhan yang obyektif , akantetapi merugikan perusahaan penjamin dan mendorongkenaikan premi pada tahun-tahun berikutnya. Fraud yang paling berat adalah tindakan yang dilakukanoleh medikus praktikus dan juga oleh rumah sakitberupa pemberian obat-obatan atas indikasi yang tidakjelas, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imagingatas indikasi yang tidak tepat, bahkan mempengaruhipasien untuk menjalani tindakan bedah atau tindakanmedik lain yang sebenarnya tidak perlu. Dalam kelompokini juga ditemukan pemakaian kamar operasi besar untuktindakan yang tidak memerlukan kamar operasi besar.Kecurangan yang dilakukan oleh para pihak dapatdigolongkan kejahatan kerah putih dan sangatberpengaruh terhadap membengkaknya biaya kesehatanyang pada gilirannya dapat merugikan Pemerintah,perusahaan, pengelola dan masyarakat luas. Ada juga orang yang berpura-pura mengalami kecelakaan,pura-pura jatuh, pura-pura mengalami kecelakaan lalulintas, dengan tujuan untuk memperoleh ganti kerugiandari perusahaan asuransi. Ini merugikan perusahaanasuransi yang pada gilirannya akan menaikkan premi dnmenambah beban masyarakat. Dilaporkan juga banyak kejadian penolakan alat deteksifraud dengan upaya menghalang-halangi pengoperasianalat, alat menolak menggunakan, mendiskreditkan alat,bahkan secara diam-diam membuat alat deteksi rusak /tidak berfungsi, sehingga alat tersebut kehilangankredibilitas dan akhirnya tidak digunakan, Ketidak Sengajaan PenggunaanPenggunaan berlebih yang tidak disengaja meskipuntidak digolongkan sebagai fraud berkecenderunganmenaikkan pemakaian fasilitas. Apabila poliklinikberdekatan dengan fasilitas rawat inap, maka akanlebih tinggi kemungkinannya bahwa pasien berobat jalanakan dirawat inap. Seorang ibu yang kebetulan membawa anaknya, tiba-tibamengkonsulkan dermatitis allergica yang sudahdi-idapnya bertahun-tahun dan sudah mendapatkanpengobatan sebelumnya, tetapi selalu kambuh karenaselalu ada paparan baru oleh antigen yang sama. Karenaibu tersebut dicover oleh health benefits yangkebetulan tidak ada batasan, maka dengan mudah terjadikonsultasi yag meningkatkan utilization rate. Utilization rate seringkali tidak mengungkapkan apakahkontak antara pasien dengan sistim pelayanan adalahtujuan utama kunjungan atau heanya merupakan konsultsisampingan. Peran Benchmark Benchmark adalah upaya untuk mendeteksi adanya fraudkesehatan secara tidak langsung dengan membandingkansuatu tindakan atau kejadian dengan tindakan ataukejadian serupa ditempat lain dan melihat variasidalam biaya dan variasi effektifitas. Perbedaan yangmencolok dapat mengindikasikan adanya fraud, walaupunpengamat belum dapat memastikan siapa yang melakukanfraud. Berbagai indikator proses dan indikator outputpelayanan kesehatan dapat dimasukkan dalam prosesbenchmarking. Analisa statistik dengan mencari clustering tindakanatau kejadian yang dicurigai. Keberadaan clusteringmerupakan indikasi awal bahwa variasi tindakan ataukejadian merupakan sebab akibat adanya fraud, akantetapi siapa pelaku fraud belum dapat ditetapkan hanyadengan teknik benchmarking. Peran Audit Medik Audit medik adalah tindakan yang dilakukan untukmenilai kembali manajemen penyakit yang telahdiberikan pada pasien. Pasien dapat dipilih secaraacak dan dilakukan perbandingan dengan protokolpengobatan yang berlaku, termasuk protokol pengobatanuntuk penyakit yang diderita dan diberikan penilaiandimana saja kekurangan dan kelebihan pelayanan yangdilakukan. Audit medik ini akan menunjukkan kasus yang mana yangdikelola dengan baik dan wajar dan kasus yang manayang menyimpang dari tatakelola medik yang wajar,dimana dilakukan dan siapa yang melakukan. Biometric Identity Verification Audit medik adalah tindakan yang dilakukan untukmenilai kembali manajemen penyakit yang telahdiberikan pada pasien. Pasien dapat dipilih secaraacak dan dilakukan perbandingan dengan protokolpengobatan yang berlaku, termasuk protokol pengobatanuntuk penyakit yang diderita dan diberikan penilaiandimana saja kekurangan dan kelebihan pelayanan yangdilakukan. Audit medik ini akan menunjukkan kasus yang mana yangdikelola dengan baik dan wajar dan kasus yang manayang menyimpang dari tatakelola medik yang wajar,dimana dilakukan dan siapa yang melakukan.